Albumin Infusion Improves Outcomes of Patients With Spontaneous Bacterial Peritonitis: A Meta-analysis of Randomized Trials

Βιβλιογραφικά δεδομένα

Francesco Salerno, Roberta J. Navickis, Mahlon M. Wilkes. Albumin Infusion Improves Outcomes of Patients With Spontaneous Bacterial Peritonitis: A Meta-analysis of Randomized Trials.ClinGastroenterolHepatol 2013;11:123-130

 

Η παρούσα μετα-ανάλυση έχει σαν σκοπό την ανάλυση των δεδομένων από τις διαθέσιμες τυχαιοποιημένες μελέτες όσον αφορά στην επίδραση της χορήγησης αλβουμίνης στη νεφρική δυσλειτουργία και στη θνητότητα κιρρωτικών ασθενών με αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα (ΑΒΠ). Όπως είναι γνωστό, η ΑΒΠ επιτείνει τη σπλαγχνική αγγειοδιαστολή και ελαττώνει περαιτέρω το δραστικό όγκο αίματος των κιρρωτικών ασθενών συντελώντας με αυτό τον τρόπο στην αύξηση του ποσοστού νεφρικής δυσλειτουργίας και θνητότητας. Μία μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη που διενεργήθηκε το 1999 κατέδειξε ότι η ενδοφλέβια χορήγηση διαλύματος αλβουμίνης ελαττώνει σε σημαντικό βαθμό αυτές τις αρνητικές επιδράσεις της ΑΒΠ. Βάσει αυτής της μελέτης η χορήγηση αλβουμίνης συνιστάται από τις κατευθυντήριες οδηγίες των μεγάλων Ηπατολογικών Εταιρειών και εφαρμόζεται στην κλινική πράξη, παρ’ όλο που τα δεδομένα που την υποστηρίζουν (1 μόνο τυχαιοποιημένη μελέτη) δεν είναι αρκετά.

Στη μετα-ανάλυση συμπεριλήφθηκαν 4 τυχαιοποιημένες (1 μόνο «τυφλή») μελέτες που εξέτασαν την επίδραση της χορήγησης αλβουμίνης σε ασθενείς με ΑΒΠ σε σύγκριση με τη μη χορήγησή της ή τη χορήγηση κολλοειδούς διαλύματος. Δε συμπεριλήφθηκαν μελέτες που εξέτασαν την επίδραση του συνδυασμού εκκενωτικής παρακέντησης ασκιτικού υγρού με παράλληλη χορήγηση αλβουμίνης, ούτε αυτές που εξέτασαν την επίδραση διαφορετικών δόσεων αλβουμίνης. Οι μελέτες διενεργήθηκαν τη χρονική περίοδο 1999 και 2009 και συμπεριέλαβαν συνολικά 288 κιρρωτικούς ασθενείς με διάφορες υποκείμενες ηπατοπάθειες. Οι ασθενείς είχαν κατά μέσο όρο σκορ Child-Pugh 10. Όλοι έλαβαν κλασική αντιβιοτική αγωγή για την αντιμετώπιση της ΑΒΠ, ενώ η αλβουμίνη χορηγήθηκε σαν διάλυμα 20% για 3 μέρες στις 3 μελέτες και για 3 εβδομάδες σε μία μελέτη. Η δόση της αλβουμίνης κυμαινόταν μεταξύ 0,5 και 1,5g/Kg-1 σε 3 μελέτες, ενώ σε μία μελέτη δόθηκε σταθερή δόση 10g. Τέλος, η νεφρική δυσλειτουργία εκτιμήθηκε, σε συνάρτηση και με την παρουσία νεφρικής ανεπάρκειας στην αρχή της μελέτης, ως αύξηση της κρεατινίνης >1,5mg/dL-1 (ή εναλλακτικά της ουρίας >30mg/dL-1) ή >50% της αρχικής τιμής. Η χρονική περίοδος της παρακολούθησης ήταν 90 μέρες σε μία μελέτη, ενώ δεν προσδιορίσθηκε στις υπόλοιπες.

 

Τόσο η νεφρική δυσλειτουργία, όσο και η θνητότητα φάνηκε να μειώνονται στην ομάδα των ασθενών που έλαβαν διάλυμα αλβουμίνης, χωρίς μάλιστα να καταγράφεται σημαντική ετερογένεια μεταξύ των μελετών. Το συγκεντρωτικό odds ratio για τη νεφρική δυσλειτουργία ήταν 0,21 (CI 0,11-0,42) και για τη θνητότητα 0,34 (CI 0,19-0,60). Σε μία από τις μελέτες αναλύθηκε ξεχωριστά η επίδραση της αλβουμίνης ανάλογα με τις τιμές διαφόρων παραμέτρων στην αρχή της μελέτης καταδεικνύοντας μια τάση μεγαλύτερου οφέλους σε ασθενείς με χολερυθρίνη ≥4mg/dL-1 ή κρεατινίνη >1mg/dL-1.

Κάποια σημεία της μετα-ανάλυσης αξίζει να σχολιασθούν. Πρώτο, οι μελέτες που συμπεριλήφθηκαν στη μετα-ανάλυση ήταν λίγες σε αριθμό (4),  ενώ 2 από αυτές περιείχαν και μικρό αριθμό ασθενών. Πάντως ο συνολικός αριθμός ασθενών της μετα-ανάλυσης κρίνεται επαρκής. Δεύτερο, η δόση της χορηγηθείσας αλβουμίνης δεν ήταν ενιαία σε όλες τις μελέτες, αφήνοντας έτσι αδιευκρίνιστη τη βέλτιστη δόση. Τρίτο, η υπο-ανάλυση της επίδρασης της αλβουμίνης ανάλογα με την τιμή διαφόρων βιοχημικών παραμέτρων δείχνει σε μία από τις μελέτες ότι ο κίνδυνος νεφρικής δυσλειτουργίας ή θνητότητας είναι πολύ μικρός σε ασθενείς με χολερυθρίνη <4mg/dL-1 ή κρεατινίνη <1mg/dL-1. Αυτό το εύρημα θα μπορούσε να οδηγήσει σε σύσταση θεραπείας μόνο των ασθενών «υψηλού κινδύνου», μολονότι άλλες μελέτες δεν το έχουν επιβεβαιώσει.

 

Σχόλιο: Η παρούσα μετα-ανάλυση είναι σημαντική γιατί επιβεβαιώνει με πειστικό τρόπο την ευρέως διαδεδομένη γνώση ότι η χορήγηση διαλύματος αλβουμίνης συντελεί στην ελάττωση του ποσοστού νεφρικής δυσλειτουργίας και θνητότητας των κιρρωτικών ασθενών με ΑΒΠ.