Relapse is almost universal after withdrawal of immunosuppressive medication in patients with autoimmune hepatitis in remission

Βιβλιογραφικά δεδομένα

van Gerven NM, Verwer BJ, Witte BI, et al., Journal of Hepatology 2013;58:141–147, 

Relapse is almost universal after withdrawal of immunosuppressive medication in patients withautoimmune hepatitis in remission

http://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(12)00699-X/abstract

H αυτοάνοση ηπατίτιδα είναι χρόνια νόσος ασαφούς αιτιολογίας, χαρακτηριζόμενη από αύξηση αμινοτρανσφερασών, IgG, παρουσία αυτοαντισωμάτων και χαρακτηριστική ιστολογική εικόνα. Η θεραπεία είναι μακροχρόνια ανοσοκαταστολή. Η συνδυασμένη θεραπεία με πρεδνιζολόνη και αζαθιοπρίνη επιτυχαίνει την ύφεση της νόσου σε 65% και 80% των ασθενών ύστερα από18 μήνες και 3 χρόνια αγωγής, αντίστοιχα. Αναπάντητο ερώτημα παραμένει η ασφάλεια διακοπής της αγωγής σε ασθενείς με ύφεση, καθώς μελέτες δείχνουν αντικρουόμενα αποτελέσματα.

Στο τεύχος Ιανουαρίου του περιοδικού Journal of Hepatology δημοσιεύεται κλινική μελέτη, στην οποία διερευνάται η δυνατότητα διακοπής της ανοσοκατασταλτικής αγωγής σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα ύστερα από επίτευξη μακροχρόνιας ύφεση της νόσου.

Πρόκεται για αναδρομική πολυκεντρική μελέτη στην οποία περιλήφθηκαν 844 ασθενείς  (78% γυναίκες) με αυτοάνοση ηπατίτιδα βάσει τροποποιημένων και κλασσικών (τουλάχιστον 12 βαθμοί) κριτηρίων και μέσο χρόνο παρακολούθησης 9 (0,5-45) έτη.  Σε 131 (16%) ασθενείς η θεραπεία σταδιακά ελαττώθηκε (n=57) ή διακόπηκε (n=60) μετά από πλήρη κλινική και βιοχημική ανταπόκριση διάρκειας 2 ετών τουλάχιστον. Η μέτρηση επιπέδων IgG και η βιοψία ήπατος προηγήθηκαν σε 67 (51%) και 24 (18%) ασθενείς, αντίστοιχα. Η διάρκεια παρακολούθησης ύστερα από ελάττωση ή διακοπή της ανοσοκαταστολής ήταν 8,8 (2-30) χρόνια. Συνολικά, 61 (47%) ασθενείς παρουσίασαν υποτροπή της αυτοάνοσης ηπατίτιδας, ενώ 56 (42%) – απώλεια της ύφεσης (αύξηση ALT/AST με ή χωρίς κλινικά συμπτώματα). Σε 10 από αυτούς διαπιστώθηκε επιδείνωση της ίνωσης ή εξέλιξη σε κίρρωση. Η μέση τιμή ALT τη στιγμή της υποτροπής ήταν 620 (105–2296) U/L. Η συχνότητα της υποτροπής ή απώλειας ύφεσης ήταν 59%, 73%, 81% και 89% σε 1, 2, 3 και 5 χρόνια, αντίστοιχα .

Τα χαρακτηριστικά των ασθενών με έξαρση της νόσου δεν διέφεραν από αυτά των ασθενών με απώλεια της ύφεσης, όσον αφορά τα επίπεδα ALT κατά τη διάγνωση, την ηλικία, το φύλο, τα επίπεδα IgG, τον τίτλο αντισωμάτων ANA, SMA, anti-LKM, τη διάρκεια της ανοσοκατασταλτικής αγωγής, το χρόνο μέχρι την ομαλοποίηση των αμινοτρανσφερασών, καθώς και τα επίπεδα IgG τη στιγμή της διακοπής των φαρμάκων (p>0.05 για όλες τις παραμέτρους).

Σύμφωνα με την πολύπαραγοντική ανάλυση,  παράγοντες κινδύνου για υποτροπή / απώλεια της ύφεσης αποτελούν:

– συνύπαρξη άλλων αυτοανόσων νοσημάτων (p=0.04, HR 0.55, 95% CI 0.37-0.83)

– διακοπή της θεραπείας στην ηλικία < 45 ετών (p=0.03, HR 1.53, 95% CI 1.05-2.2)

Η επανέναρξη της αγωγής έγινε κατά μέσο όρο 1,5 χρόνο μετά τη διακοπή της ανοσοκαταστολής. Στην πλειοψηφία χορηγήθηκαν κορτικοειδή με επακόλουθη επιστροφή στο προηγούμενο θεραπευτικό σχήμα συντήρησης. Ελαχιστοποίηση της ανοσοκαταστολής για δεύτερη φορά επιχειρήθηκε σε 32 ασθενείς; όλοι παρουσίασαν υποτροπή ύστερα από 10 μήνες κατά μέσο όρο (3 μήνες – 5 χρόνια).

Μόνο 14 (10,7%) διατήρησαν την κλινική και την βιοχημική ύφεση στα 7,6 (2,3–

17) χρόνια παρακολούθησης χωρίς αγωγή.

Συμπεράσματα – σχόλια: Η μελέτη αποδεικνύει ότι: 1) η θεραπεία της αυτοάνοσης ηπατίτιδας πρέπει να συνεχίζεται δια βίου στην πλειοψηφία των ασθενών, 2) μόνο μικρό ποσοστό (10,7%) διατηρεί μακροχρόνια ύφεση χωρίς ανοσοκαταστολή, 3) παράγοντες κινδύνου για υποτροπή είναι ηλικία <45 ετών και συνύπαρξη άλλων αυτοανόσων νοσημάτων, 4) η δεύτερη προσπάθεια διακοπής της αγωγής είναι ανώφελη